Intake Topsportadvies

Gelieve als nieuwe patiënt het intake-formulier reeds in te vullen voor je op consultatie komt zodat we de nodige informatie hebben en jouw bezoek efficiënt kan verlopen.

Je gegevens
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum
DD
MM
JJJJ
E-mailadres*
Intake
1) Wat is de reden van uw bezoek? Preventieve check-up of Specifieke Hulpvraag. Welke klachten zou je het liefst zien veranderen?
2) Kan u de klacht zo goed mogelijk omschrijven?
1. Wat is de klacht precies?
2. Hoe en wanneer begonnen?
3. Wat is het verloop?
4. Wat zijn de uitlokkende factoren?
5. Wat is de onderliggende oorzaak volgens u?
Beschrijf hieronder uw klacht:
3) Welke ernstige trauma’s heeft u meegemaakt? Hersenschuddingen, breuken, verzwikkingen?
4) Welke andere ernstige blessures/letsels heeft u doorgemaakt? Scheuren, ontstekingen, Rugpijn, Nekpijn? Indien mogelijk, gelieve dit in een tijdslijn te plaatsen.
5) Welke operaties heeft u ondergaan? Amandelen, wijsheidstanden,..
6) Welke medicaties/supplementen neemt u?
7a) Welke (kleine) ongemakken/ziektes kent u verder medisch? Bv zuuroprisping, koortsblazen, huiduitslag, vermoeidheid, kortademigheid, allergieën.
7b) Welke vaccins heeft u ontvangen? Indien recent de welke? Griepvaccin? Tropische vaccins? Heeft u klierkoorts ondergaan of koortsblazen gehad? De zona of een tekenbeet?
7c) Welke bloedgroep heeft u?
Het is aangeraden om recente bloedanalyses mee te brengen indien deze beschikbaar zijn.
8) Hoeveel keer sport u per week?
9) Wat is uw voedingspatroon? Kan u in kaart brengen wat u gemiddeld per week eet? Heeft u oprispingen of maagzuur? Eet u veel tarwe of zuivelproducten?
10) Is uw voedingspatroon volgens u gezond? Wat zou jij willen/kunnen verbeteren?
11) Wat zijn de belangrijkste gegevens mbt uw gebit. Ontzenuwingen, extracties, ontstekingen, amalgaan vullingen, wortelkanaalbehandeling ondergaan?
12) Hoe is uw slaappatroon?
13) Hoe is uw ontlastingspatroon?
14) Zijn er op dit moment stresserende factoren die u kan delen? Relationeel, financieel, professioneel? Zit je goed in je vel? Zijn er stress momenten?
15) Bij welke andere therapeuten/specialisten bent u in behandeling?
16) Zijn er nog specifieke vragen die u door ons zou willen beantwoord zien?
Gegevensbescherming*
- Hiermee verleen ik toestemming aan de Topsportadvies tot verwerking van deze gegevens (zie Gegevensbeschermingsbeleid). We vragen dit vanwege geldende wetgeving rond gegevensbescherming.*